Kosten en duurzaamheid in het Verenigd Koninkrijk

27 februari 2021

Hoe vaak vraag jij je op een dag af wat een bepaalde handeling kost? Of het zin heeft dat je een onderzoek uitvoert, een behandeling start en of het je beleid verandert? Vraag je je wel eens af waar die paar volle vuilniszakken na elke operatie naartoe gaan en heb je enig idee wat steriele handschoenen kosten?

Tijdens mijn opleiding ben ik actief geweest bij het Bewustzijnsproject.­­1 Ik was daarbij met name actief bij STARS NL, een groep aios en geneeskundestudenten die als ambassadeurs aan de slag gingen om de doelmatigheid en kosteneffectiviteit in de zorg binnen hun curricula een plek te geven.2 We kregen een cursus hoe we dit het beste konden aanpakken en hadden brainstormsessies om de beste ideeën uit te wisselen.

De afgelopen tien jaar is er in Nederland steeds meer aandacht voor de kosten die onze zorg met zich meebrengt. Er zijn projecten om zinloze handelingen uit te bannen en er wordt tijdens overdrachtsmomenten hardop nagedacht over de kosten van bepaalde onderzoeken of behandelingen. Meer recent verschuift de aandacht nu ook naar duurzaamheid. Naast de maatschappelijke kosten van ons handelen moeten we als artsen ook de impact op het milieu in ogenschouw nemen.

Als ik de vragen waarmee ik deze blog begon in Birmingham stel, kijken mijn collega’s me glazig aan. De zorg binnen de NHS is toch gratis? Dus wat maakt het uit of we een onderzoek wel of niet doen, of we een patiënte wel of niet opnemen of opereren? Nee, het protocol is veel belangrijker en dus doen we bij ieder onderzoek op de polikliniek een soort plastic schortje voor, trekken we een stel steriele handschoenen aan, knijpen we een paar individueel verpakte tubes glijmiddel uit op een individueel en steriel verpakt plastic speculum om na het onderzoek alles in de vuilnisbak met speciaal ziekenhuisafval te gooien. En, ik vermeldde het al eerder, als er iets afwijkends gevonden wordt, wordt er een heel blik aan onderzoeken opengetrokken. De apathie binnen de zorg ten opzichte van kostenefficiëntie is, als je erop gaat letten, echt overal zichtbaar, maar niemand vindt het erg, want de NHS is gratis. Toch?

De zorg is voor burgers inderdaad gratis toegankelijk en uitgedrukt in percentage van het bruto binnenlands product geeft het Verenigd Koninkrijk evenveel uit als Nederland.3 Maar kijk je naar de kwaliteit van de zorg, dan staan wij in Europa op de tweede plaats en het Verenigd Koninkrijk op de achttiende.4 Ik denk dat ons systeem van marktwerking dus zo gek nog niet is. Het houdt ons allen scherp dat niet alles wat we doen gratis is.

Steven Giesbers

NB. Steriele handschoenen zijn ongeveer drie keer duurder dan twee onsteriele onderzoekshandschoenen en de latex-vrije variant steriele handschoenen zijn zelfs zeven keer duurder. Steriele handschoenen zijn daarnaast per paar verpakt en het proces van sterilisatie is een stuk milieubelastender.

1 http://www.bewustzijnsproject.nl

2 https://www.bewustzijnsproject.nl/starsnl/

3 https://www.cbs.nl/nl-nl/nieuws/2020/47/nederlandse-gezondheidsuitgaven-op-tiende-plaats-in-europa

4 https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

 

 

Digitalisering

12 januari 2021

Sinds halverwege de jaren 2000, toen ik als coassistent begon, is er in Nederland op digitaal gebied veel veranderd. Ik heb de dictafoon en de statuskar met papieren dossiers zien verdwijnen. Alle medische beeldvorming is tegenwoordig digitaal. Mijn academisch ziekenhuis heeft vorig jaar uiteindelijk de dienstpieper vaarwel gezegd. Veel van deze veranderingen gingen gepaard met enig gemopper, maar nu we niet meer beter weten, is het ondenkbaar hoe de zorg er zonder al die verbeteringen uit zou zien.

Hier in Birmingham zie ik dat ondenkbare wel. Ik waan mij weer vijftien jaar terug in de tijd. Ik heb brieven leren dicteren, heb meerdere dienstpiepers op zak en doe weer statusvoering in papieren dossiers. Nu ik kan vergelijken tussen beide landen, zie ik dat we het in Nederland goed voor elkaar hebben. Menigmaal heb ik mij in Nederland druk gemaakt om alle extra administratie die er de laatste jaren voor dokters is bijgekomen (zie filmpje onderaan de blog) en dat die administratie veel efficiënter kan.* Maar toch staat de administratieve last in schril contrast met alle extra zorgen en veiligheidsissues die we vroeger hadden, in de tijd dat we het zonder ICT moesten stellen.

Ik werk hier in een derdelijns Brits ziekenhuis met jaarlijks bijna tienduizend bevallingen waar het altijd vechten is voor een plekje achter een computer. Wel kan ik op elke verloskamer op een iPad het – gelukkig al wel digitale – dossier inzien, maar als je een protocol wilt opzoeken of lab-waarden nodig hebt, moet je een plekje veroveren op een van de slechts zes (!) computers die het verloskamercomplex rijk is. En dan mag je hopen dat hij werkt en dat je in een van de tig verschillende systemen kunt vinden wat je nodig hebt.

Je ziet hierdoor een groot verschil tussen Nederlandse en Engelse assistenten. In Nederland is het snel kunnen opzoeken van relevante informatie zo langzamerhand de belangrijkste eigenschap waarover jonge dokters moeten beschikken. Door steeds evoluerende richtlijnen is mijn adagium inmiddels om bij zaken die ik niet wekelijks tegenkom, niet meer te vertrouwen op mijn geheugen, maar het op te zoeken.

Neem dan de Engelse dokters. Jarenlang hebben ze feiten en weetjes in hun hoofd gestampt. Normaalwaarden, medicijnen, doseringen, noem maar op, het zit er allemaal in. En ook het overdragen van de patiënten op een volle verloskamer met complexe problematiek gaat gemakkelijk uit het hoofd. Zonder handige overdrachtslijstjes of computeruitdraaien van de afdeling. Dit lijkt aanvankelijk indrukwekkend, maar stiekem gaat er toch regelmatig informatie verloren, wordt er toch iets vergeten in een overdracht, is een handschrift onleesbaar geworden of een aanvraag voor onderzoek verloren gegaan.

We mogen in Nederland heel blij zijn met onze ICT-ondersteuning. Het is zo fijn als alles up-to-date is en gewoon werkt. Het maakt de zorg een stuk veiliger en het werkplezier een stuk groter. Wat dat betreft ga ik de komende zomer gelukkig weer vijftien jaar in de tijd vooruit!

Steven Giesbers

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cultuurshock

20 november 2020

Op een nieuwe werkplek is het een goed gebruik om je aan iedereen voor te stellen, toch? Je schudt veel handen, hoort veel namen en probeert er zoveel mogelijk te onthouden. Wil je echt een leuke tijd hebben dan stel je je ook voor aan de secretaresses en de schoonmakers. Werkt veel gezelliger, naar mijn mening.

Na drie maanden observatie moet ik vaststellen dat dat ‘naar mijn mening’, ‘naar mijn cultuur’ moet zijn. Eerst dacht ik nog dat het misschien de grootte van het ziekenhuis was of de grote turnover van een groep van 45 assistenten, maar ik ben er inmiddels achter dat het dieper zit. 

In de sterke hiërarchie hier is je functie belangrijker dan je naam. Is jouw functie hoger dan de mijne, dan moet ik naar je luisteren en als die lager is dan moet jij naar mij luisteren. Iets dat in mijn situatie nog wel eens tot verwarring leidt. Zo ben ik ingedeeld deze eerste maanden als junior registrar (derde- of vierdejaars), zodat ik even kan wennen aan de Engelse situatie. Verloskundigen laten mij liever geen vaginaal toucher doen, omdat ze iemand nodig hebben die senior (ouderejaars) is om een beslissing te nemen over de situatie. Maar ook in andere situaties die ik prima kan managen, komt de senior toch altijd even ‘meehelpen’. 

Ook mijn goed bedoelde gebaren worden hier anders opgevat. In Nederland hangt er vaak een briefje bij de vaatwasser of iedereen zijn kopjes erin wil zetten en niet er bovenop. De blikken waren al wat glazig toen ik mij kwam voorstellen in de keuken, maar toen ik mijn kopje wilde afwassen, kwam er bijna iets vijandigs in die blikken. Kortaf werd mij duidelijk gemaakt dat dat niet nodig was, oftewel ‘dat is ons werk’.

Een laatste voorbeeld van een cultuurshock overkwam me op de OK. Als junior registrar moet je assisteren en die taak probeerde ik zo goed mogelijk te vervullen. Gewend aan de Nederlandse situatie waarin ik geleerd heb dat de werkhoogte voor iedereen goed moet zijn, stel ik bij de tweede sectio voorzichtig voor of de twee koppen kleinere senior registrar misschien op een bankje wil opereren, zodat ik beter kan assisteren. Het antwoord is kort en duidelijk: we houden de hoogte aan van de operateur. Nog vijf sectio’s buigen dus… De verhitte en onbevredigende woordenwisseling die we hier achteraf over hadden maakte mij eens te meer duidelijk hoe het systeem werkt.

Dit zijn een paar voorbeelden, maar je kunt je makkelijk voorstellen dat deze cultuur tot gevaarlijke situaties kan leiden. Tegen iemand boven je is het moeilijk om kritisch te zijn over het te voeren beleid.  En de mensen onder je laten deelnemen aan een discussie over het te voeren beleid, is aan de andere kant, net zo moeilijk.

Binnenkort maak ik zelf de stap naar senior. Ik zal het niet allemaal kunnen veranderen en realiseer me dat verandering ook tot gevaarlijke situaties kan leiden. Spannend om daarin een goede middenweg te vinden. Ik ga in ieder geval mijn best doen om mijzelf te blijven.

Steven Giesbers

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

220 volt

 

Birmingham, 3 oktober 2020

Waarom hebben ze in Engeland eigenlijk andere stopcontacten? En waarom rijden ze links? Met Google vind je op de meeste vragen gelukkig snel een antwoord. De vraag wat beter is, is lastiger te beantwoorden. Links of rechts rijden? Onze stopcontacten of de Engelse? De mensen hier zijn niet anders gewend en kijken op dezelfde manier tegen onze stopcontacten aan als ik tegen die van hen.

Met veel medische zaken die ik in het ziekenhuis meemaak is het niet anders. Opgeleid in het tijdperk van ‘evidence-based medicine’, met de gedachte dat er voor elke vraag een antwoord te vinden is, loop ik regelmatig vast. Veel doen ze hier gewoon anders, omdat ze het anders doen. Daar zijn geen studies naar te vinden, en dus ook geen goede theoretische verklaringen. Dan blijkt het dat we toch veel doen uit gewoonte en omdat we het elkaar zo geleerd hebben.

Ik was er al een beetje op voorbereid. Ik had het op YouTube gezien. Maar het was toch even schrikken de eerste keer. Hier in Engeland, als het hoofdje geboren wordt, ontspant iedereen en wordt er gewacht op de volgende wee om de schouders geboren te laten worden, iets dat zomaar drie minuten kan duren. In mijn Nederlandse training leerde ik dat het hoofd aan het begin van een wee geboren moet worden, zodat de schouders in diezelfde wee komen. Een wereld van verschil zou je zeggen, maar is het verschil is echt zo groot? In beide gevallen heb je vaak een bradycardie, of het hoofd nou drie minuten ‘staat’ of dat het al geboren is en je drie minuten wacht.

Nu is dit wel makkelijk over te nemen, maar je hebt ook nog de verschillende medische protocollen. De manier waarop het CTG geregistreerd wordt (een of twee centimeter per minuut), hoe het geclassificeerd wordt en hoe er gehandeld wordt. Ze zijn hier erg bang voor klachten en handelen dus vaak defensief. Hier wordt heel veel diagnostisch onderzoek aangevraagd en snel gestart met antibiotica. Bij een temperatuur van 37,9 °C postpartum wordt de ‘sepsis-pathway’ ingeslagen, waarmee een hele rits onderzoeken, vocht- en antibioticatoediening bedoeld wordt. Dat het gros van de patiënten zes uur later ‘beter’ is komt natuurlijk door al die handelingen. Daar wordt niet aan getwijfeld.

Het schijnt dat je op een nieuwe plek in je eerste drie maanden heel gevoelig bent voor alle verschillen. Ik was vooraf getipt om mijn verbazing niet te vaak te laten blijken. Soms stel ik een vraag waarom ze iets op een bepaalde manier doen, maar het meeste schrijf ik op en probeer ik ’s avonds te toetsen aan PubMed. Niet zelden vind ik geen duidelijke verklaring voor onze verschillen. Dat op zich is al een heel waardevolle les. 

Net als de verschillende stopcontacten hetzelfde doel dienen: 220 volt leveren, zo dienen ook onze zorgsystemen hetzelfde doel: zoveel mogelijk gezonde moeders en gezonde baby’s.  

NB. Soms is het een misschien toch wel beter dan het ander. De dag dat ik mijn column inleverde ontving ik de concept richtlijnmodule Schouderdystocie met daarin de volgende aanbeveling:
"Wacht bij een normale bevalling na de geboorte van het hoofd op de volgende wee, indien de situatie het toelaat, zodat de schouder voldoende tijd heeft om te roteren tijdens de baring, om een mogelijke schouderdystocie en neonatale complicaties te voorkomen."

Steven Giesbers (3)

 

Vals plat

Birmingham, 10 augustus 2020

Als ik ’s ochtends drie kilometer naar het ziekenhuis fiets, overbrug ik 45 hoogtemeters. De eerste tweeëneenhalve kilometer zijn vals plat en de laatste vijfhonderd meter maken dat ik iets verhit, maar lekker alert bij de parkeerplaats aankom. Achter mij ligt het indrukwekkende, hypermoderne en enorme ‘Queens Elizabeth Birmingham Hospital’. Ik moet aan de overkant van de weg zijn in het sterk verouderde ‘Birmingham Women’s Hospital’. Inhoud gaat hopelijk boven vorm, flitst door mijn hoofd. Ik zie nergens fietsen staan. Zou dat komen door het A4-tje in het hok, dat er dieven actief zijn en dat het ziekenhuis sterk adviseert hier geen fietsen te plaatsen. Dit begint goed. 

Bij de ingang hetzelfde vragenvuur als in Nederland: of ik echt geen coronaklachten heb, enz. enz. Vervolgens krijg ik een mondkapje op en moet ik mijn handen onder toezicht en begeleiding van een volautomatische handenwasmachine volgens de regels wassen en drogen. Dit is niet de eerste en zeker niet de laatste keer dat ik met de protocollenzucht van de Engelsen geconfronteerd ga worden. Ons ‘ontregel-de-zorg’-programma zou hier voor de hele maatschappij ingevoerd kunnen worden.

Tot nu toe gaat het goed. Er zijn wat hobbels. De weg gaat misschien iets omhoog, maar het is niet meer dan vals plat. Eigenlijk net als onze eerste drie weken hier. De reis ging volgens plan, alle spullen kwamen aan en het huis was nog beter dan we verwacht hadden. De mensen zijn erg vriendelijk en we werden door de huisbaas meteen uitgenodigd voor een ‘afternoon-tea’. Toen het huis na anderhalve week helemaal op orde was, namen we alle tijd om Birmingham en omgeving te ontdekken. Engeland is mooi en Birmingham is groot! Bij elke wandeling door het park achter ons huis moet ik weer een nieuwe cultuur of religie uitleggen aan mijn kinderen.



Wat ook opvalt is dat de inwoners hier erg ongezond zijn. Het is niet verwonderlijk dat Birmingham, na Madrid en Barcelona, wat corona betreft de hardst getroffen stad is in Europa. 

Ik dwaal inmiddels door de kelders van het ziekenhuis en beland in het trainingscentrum. Ik word hartelijk ontvangen en meng me onder de rest van de nieuwkomers, een gemêleerd gezelschap van anios, huisartsen in opleiding en aios. Ze verbergen zich veilig achter hun mondkapjes en telefoons. Ik probeer gesprekjes aan te knopen, maar de mondkapjes dempen elke spontane conversatie. De meesten praten binnensmonds en als ik iemand wel kan horen, is die door een accent vaak moeilijk te verstaan zonder een paar keer om opheldering te vragen. Ik ga helemaal vooraan zitten om alles maximaal te verstaan, maar zelfs als ik het goed versta, zijn er nog allerlei onbekende afkortingen en termen. 
Het worden zware eerste tijden. De woorden die het meest vallen tijdens deze dagen zijn ‘busy, busy, busy’ over de werklast, maar ook ‘ask, ask, ask’ over het leerklimaat. Dat leerklimaat lijkt goed te zijn en een gesprek met de superaardige decaan stelt me gerust. Ik ga in korte tijd heel veel leren en hopelijk is mijn leercurve lekker steil, zoals het laatste stukje van mijn fietstocht elke ochtend.

Steven Giesbers (2)

 

Verslaafd aan de BBC

Den Bosch, 12 juni 2020
De afgelopen twee jaar ben ik verslaafd geraakt aan de BBC. En dan niet aan de Beroeps Belangen Commissie, maar aan BBC News. Er is door de Brexit en corona bijna elke dag nieuws dat consequenties kan hebben voor onze plannen. We proberen ons er maar zo weinig mogelijk door te laten leiden en storten ons, hopelijk niet te naïef, volledig in het avontuur.

Maar Birmingham, of all places… Ik had exotischer plekken kunnen bedenken om vrouw en drie jonge kinderen mee naartoe te slepen. Ik wist tot twee jaar geleden niets van Birmingham. Niet dat het de tweede grootste stad van Engeland is, met meer dan een miljoen inwoners. Ook niet dat de bevolking tot de ongezondste van Engeland behoort. Niet dat het bekend staat als ‘shopstad’ en je er de beste curry hebt van het land, maar ook niet dat het verder een grauwe industriestad is. Als de BBC over Birmingham bericht is dat meestal negatief. Bendegeweld, interviews met Brexit-aanhangers of voorbeelden van misstanden in de zorg. De BBC maakte ook de serie “Peaky Blinders”, die zich afspeelt in het Birmingham tussen de Eerste en de Tweede Wereldoorlog.

Eind februari dit jaar bezochten we Birmingham om mijn diploma’s te laten checken en huizen te bekijken. De weken voor ons vertrek bericht de BBC dat er cruiseschepen in quarantaine moeten, maar dat is aan de andere kant van de wereld. Op de dag van vertrek komt het nieuws van de eerste besmetting in Nederland. Nu komt dat virus toch wel snel dichterbij. Tijdens ons verblijf is er niets aan de hand, maar na het weekend, op de terugweg boeken we onze hut voor de zekerheid om naar een hut met zeezicht. Voor het geval ook onze boot in quarantaine moet… 

De weken daarna gaat het op de BBC alleen nog maar over corona. Helaas reageren de Engelsen wat laat, maar uiteindelijk gaat alles helemaal op slot. De ‘National Health Service’ komt dagelijks prominent in beeld. De slogan van de regering is: 'Stay Home, Protect the NHS, Save Lives'. Elke donderdagavond wordt er om 20:00 uur geklapt voor de zorgverleners. Er vallen in Engeland significant meer doden dan in Nederland en onder de 49 NHS-doden zijn er vier uit het ziekenhuis waar ik ga werken. Een kinderarts, een verloskundige, een verpleegkundige en een manager stierven de afgelopen maanden. De impact hiervan op de afdeling is maar nauwelijks voor te stellen.

De coronacrisis zet het hele leven dus volledig op zijn kop en onze plannen gaan wekenlang in de ijskast. Terwijl zoveel al is geregeld, we hebben zelfs al een huis. 1 juni is onze ‘point of no return’. Vóór die datum kunnen we het huurcontract nog annuleren dankzij een speciaal opgestelde coronaclausule. In goed overleg met mijn opleiders en de mensen die mij in Birmingham zullen begeleiden, besluiten we geen gebruik te maken van de clausule. De verhuisdatum wordt 14 juli. Helaas heeft de BBC toch weer lastig nieuws voor ons door een quarantaine van twee weken aan te kondigen voor alle inkomende bezoekers in het VK. Dat betekent dat we de verhuizing zonder vrienden of familie moeten regelen en dat we ons avontuur met twee weken thuis beginnen. Het geeft ons in ieder geval genoeg tijd om het huis in te richten, te schilderen, de IKEA-meubelen in elkaar te zetten en dingen te regelen voor de school van onze kinderen. 

En genoeg tijd om tv te kijken, want ondertussen blijf ik natuurlijk verslaafd aan BBC news. Wat wordt de impact van een tweede coronagolf in Engeland en wat voor gevolgen zal Brexit hebben? Ik hou jullie maandelijks op de hoogte via dit blog van onze belevenissen, in Birmingham, hartje Engeland.

Steven Giesbers (1)